Apa itu Medicare dan Medicaid?

Medicare dan Medicaid adalah dua program kerajaan yang menyediakan perkhidmatan berkaitan perubatan dan kesihatan lain kepada individu tertentu di Amerika Syarikat. Medicaid adalah program kesejahteraan sosial atau perlindungan sosial, sementara Medicare adalah program insurans sosial.

Presiden Lyndon B. Johnson mencipta Medicare dan Medicaid ketika dia menandatangani pindaan Akta Keselamatan Sosial pada 30 Julai 1965.

Kedua-dua program yang membantu orang membayar kesihatan mereka berbeza. Pusat Perkhidmatan Medicare dan Medicaid (CMS), bahagian dari Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia A.S. (HHS), mengawasi kedua-duanya.

Data mengenai Medicaid menunjukkan bahawa ia melayani sekitar 64.5 juta orang, sehingga November 2019.

Medicare membiayai kos penjagaan kesihatan lebih daripada 58 juta pendaftar, menurut angka terkini.

Medicaid, Medicare, Program Insurans Kesihatan Kanak-kanak (CHIP), dan subsidi insurans kesihatan lain mewakili 26% daripada belanjawan persekutuan 2017, menurut Pusat Keutamaan Belanjawan dan Dasar.

CMS melaporkan bahawa sekitar 90% penduduk A.S. mempunyai insurans perubatan pada tahun 2018.

Menurut bancian A.S. 2017, 67.2% orang mempunyai insurans swasta, sementara 37.7 peratus mempunyai perlindungan kesihatan kerajaan.

Apa itu Medicaid?

Medicaid adalah program perkhidmatan kesihatan dan perubatan yang diuji untuk isi rumah berpendapatan rendah dengan sedikit sumber. Individu mesti memenuhi kriteria tertentu untuk memenuhi syarat. Kriteria ini berbeza antara negeri.

Pihak berkuasa persekutuan terutama mengawasi Medicaid, tetapi setiap negeri bertanggungjawab untuk:

• menetapkan standard kelayakan
• menentukan jenis perkhidmatan, jumlah, tempoh, dan skop
• menetapkan kadar pembayaran untuk perkhidmatan
• mentadbir program

Untuk lebih banyak sumber untuk membantu membimbing anda melalui dunia insurans perubatan yang kompleks, lawati hab Medicare kami.

Perkhidmatan di bawah Medicaid

Setiap negeri membuat keputusan akhir mengenai apa yang disediakan oleh rancangan Medicaid mereka. Walau bagaimanapun, mereka mesti memenuhi beberapa syarat persekutuan untuk menerima dana pemadanan persekutuan.

Tidak semua penyedia insurans mesti menerima Medicaid. Pengguna mesti memeriksa liputan mereka sebelum mendapat rawatan kesihatan.

Orang yang tidak mempunyai insurans kesihatan swasta boleh mendapatkan bantuan di pusat kesihatan yang berkelayakan persekutuan (FQHC). Pusat-pusat ini memberikan liputan pada skala geser, bergantung pada pendapatan orang tersebut.

Peruntukan FQHC merangkumi:

• penjagaan pranatal
• vaksin untuk kanak-kanak
• perkhidmatan doktor
• perkhidmatan kejururawatan untuk orang yang berumur 21 tahun ke atas
• perkhidmatan dan bekalan keluarga merancang
• perkhidmatan klinik kesihatan luar bandar
• penjagaan kesihatan rumah untuk orang yang layak mendapat perkhidmatan kejururawatan yang mahir
• perkhidmatan makmal dan sinar-X
• perkhidmatan pengamal jururawat pediatrik dan keluarga
• perkhidmatan jururawat-bidan
• Perkhidmatan FQHC dan perkhidmatan ambulatori
• pemeriksaan, diagnostik, dan rawatan awal dan berkala (EPSDT) untuk bawah 21 tahun

Negeri juga boleh memilih untuk memberikan perkhidmatan tambahan dan masih menerima dana yang sepadan dengan persekutuan.

Yang paling biasa dari 34 perkhidmatan Medicaid pilihan yang diluluskan adalah:

• perkhidmatan diagnostik
• ubat dan alat prostetik yang ditetapkan
• perkhidmatan optometris dan cermin mata
• perkhidmatan kejururawatan untuk kanak-kanak dan orang dewasa di bawah 21 tahun
• perkhidmatan pengangkutan
• perkhidmatan pemulihan dan terapi fizikal
• penjagaan gigi

Kelayakan untuk Medicaid

Setiap negeri menetapkan garis panduan kelayakan Medicaid mereka sendiri. Program ini bertujuan untuk menyokong orang yang berpendapatan rendah. Walau bagaimanapun, syarat kelayakan lain berkaitan dengan:

• aset
• umur
• status kehamilan
• status kecacatan
• kewarganegaraan

Agar sebuah negeri mendapat dana pertandingan persekutuan, mereka mesti memberikan perkhidmatan Medicaid kepada individu dalam kategori keperluan tertentu.

Sebagai contoh, sebuah negeri mesti memberi perlindungan kepada beberapa individu yang menerima pembayaran penyelenggaraan pendapatan yang dibantu secara persekutuan dan kumpulan serupa yang tidak menerima pembayaran tunai.

Kerajaan persekutuan juga menganggap beberapa kumpulan lain "sangat memerlukan." Orang dalam kumpulan ini juga mesti layak untuk Medicaid.

Ia merangkumi:

• Kanak-kanak di bawah 18 tahun yang pendapatan isi rumahnya berada di bawah 138% daripada tahap kemiskinan persekutuan (FPL).
• Wanita yang mengandung pendapatan isi rumah di bawah 138% FPL.
• Orang yang menerima Pendapatan Keselamatan Tambahan (SSI).
• Ibu bapa yang memperoleh pendapatan yang berada di bawah kelayakan negeri untuk mendapatkan bantuan tunai.

Negeri juga boleh memilih untuk memberikan liputan Medicaid kepada kumpulan lain yang kurang jelas yang mempunyai beberapa ciri di atas.

Kumpulan ini boleh merangkumi:

• Wanita hamil, anak-anak, dan ibu bapa memperoleh pendapatan melebihi had perlindungan mandatori.
• Sebilangan orang dewasa dan orang dewasa yang lebih tua dengan pendapatan rendah dan sumber yang terhad.
• Orang yang tinggal di institusi dan berpendapatan rendah.
• Orang dewasa tertentu yang lebih tua, mengalami kehilangan penglihatan atau kecacatan lain, dan pendapatan di bawah FPL.
• Individu tanpa kanak-kanak yang mempunyai kecacatan dan berada di dekat FPL.
• Orang yang "memerlukan perubatan" yang sumbernya melebihi tahap kelayakan yang telah ditetapkan oleh negeri mereka.

Medicaid tidak memberikan bantuan perubatan kepada semua orang yang berpendapatan rendah dan rendah.

Akta Penjagaan Terjangkau tahun 2012 memberi pilihan kepada negeri untuk memperluas liputan Medicaid mereka. Di negeri-negeri yang tidak memperluas program mereka, beberapa kumpulan berisiko tidak layak untuk Medicaid.

Ini termasuk:

• Orang dewasa lebih dari 21 tahun yang tidak mempunyai anak dan mengandung atau mengalami kecacatan.
• Ibu bapa yang bekerja dengan pendapatan di bawah 44% daripada FPL
• Pendatang yang sah dalam 5 tahun pertama mereka tinggal di A.S.

Siapa yang membayar Medicaid?

Medicaid tidak membayar wang kepada individu tetapi menghantar pembayaran terus kepada penyedia perkhidmatan kesihatan.

Negara-negara membuat pembayaran ini sesuai dengan perjanjian biaya-untuk-layanan atau melalui pengaturan pembayaran di muka, seperti organisasi penyelenggaraan kesihatan (HMO). Kerajaan persekutuan kemudian membayar balik setiap negeri untuk bahagian peratusan perbelanjaan Medicaid mereka.

Peratusan Bantuan Perubatan Persekutuan (FMAP) ini berubah setiap tahun dan bergantung pada tahap pendapatan per kapita purata negeri.

Kadar pembayaran balik bermula pada 50% dan mencapai 77% pada tahun 2020. Negeri-negeri yang lebih kaya menerima bahagian yang lebih kecil daripada negeri yang mempunyai wang yang lebih sedikit.

Di negeri-negeri yang memilih untuk memperluas liputan mereka di bawah Akta Penjagaan Terjangkau, lebih banyak orang dewasa dan keluarga yang berpendapatan rendah layak dengan peruntukan baru yang memungkinkan pendaftaran hingga 138% FPL. Sebagai balasan, kerajaan persekutuan menanggung semua kos pengembangan selama 3 tahun pertama dan lebih dari 90% kos bergerak ke hadapan.

Apa itu Medicare?

Medicare adalah program insurans kesihatan persekutuan yang membiayai hospital dan rawatan perubatan untuk orang tua di A.S. Beberapa orang kurang upaya juga mendapat manfaat daripada Medicare.

Program ini terdiri daripada:

• Bahagian A dan Bahagian B untuk insurans hospital dan perubatan
• Bahagian C dan Bahagian D yang memberikan kelenturan dan ubat preskripsi

Medicare Bahagian A

Medicare Bahagian A, atau Insurans Hospital (HI), membantu membayar penginapan hospital dan perkhidmatan lain.

Di hospital, ini termasuk:

• makanan
• persediaan
• ujian
• bilik separa peribadi

Ia juga membayar untuk penjagaan kesihatan di rumah, seperti:

• terapi fizikal
• terapi pekerjaan
• terapi ucapan

Walau bagaimanapun, terapi ini mesti dilakukan secara sambilan, dan doktor mesti mempertimbangkannya secara perubatan.

Bahagian A juga merangkumi:

• penjagaan di kemudahan kejururawatan mahir
• pejalan kaki, kerusi roda, dan peralatan perubatan lain untuk orang tua dan mereka yang kurang upaya

Cukai gaji merangkumi kos Bahagian A, jadi biasanya tidak wajib membayar premium bulanan. Sesiapa yang belum membayar cukai Medicare sekurang-kurangnya 40 perempat perlu membayar premium.

Pada tahun 2021, orang yang telah membayar cukai kurang dari 30 suku perlu membayar premium $ 471. Premium $ 259 akan dikenakan bagi mereka yang telah membayar selama 30–39 suku.

Medicare Bahagian B

Medicare Bahagian B, atau insurans perubatan pesakit luar, membantu membayar perkhidmatan tertentu.

Perkhidmatan ini merangkumi:

• lawatan doktor yang diperlukan secara perubatan
• lawatan ke hospital pesakit luar
• kos penjagaan kesihatan di rumah
• perkhidmatan untuk orang tua dan mereka yang kurang upaya
• perkhidmatan penjagaan pencegahan

Contohnya, Bahagian B merangkumi:

• peralatan perubatan tahan lama, seperti tongkat, pejalan kaki, skuter, dan kerusi roda
• perkhidmatan doktor dan kejururawatan
• vaksinasi
• perjalanan darah
• beberapa pengangkutan ambulans
• ubat imunosupresif selepas pemindahan organ
• kemoterapi
• rawatan hormon tertentu
• alat prostetik
• cermin mata

Untuk Bahagian B, orang mesti:

• membayar premium bulanan, yang pada tahun 2021 adalah $ 148.50 sebulan
• memenuhi potongan tahunan $ 203 setahun sebelum Medicare membiayai sebarang rawatan

Premium mungkin lebih tinggi, bergantung pada pendapatan orang itu dan faedah Jaminan Sosial semasa.

Setelah memenuhi syarat yang boleh ditolak, kebanyakan orang dalam rancangan Medicare perlu membayar 20% daripada kos yang diluluskan oleh Medicare untuk banyak perkhidmatan doktor, rawatan terapi pesakit luar, dan peralatan perubatan yang tahan lama.

Pendaftaran di Bahagian B adalah sukarela.

Medicare Bahagian C

Medicare Bahagian C, juga dikenali sebagai Medicare Advantage Plans atau Medicare + Choice, membolehkan pengguna merancang rancangan khusus yang sesuai dengan keadaan perubatan mereka dengan lebih dekat.

Rancangan Bahagian C menyediakan segalanya di Bahagian A dan Bahagian B, tetapi mungkin juga menawarkan perkhidmatan tambahan, seperti perawatan gigi, penglihatan, atau pendengaran.

Pelan ini meminta syarikat insurans swasta untuk memberikan sebahagian daripada perlindungan. Walau bagaimanapun, perincian setiap rancangan akan bergantung pada program, dan kelayakan individu.

Beberapa Pelan Advantage bekerjasama dengan HMO atau organisasi penyedia pilihan (PPO) untuk memberikan perkhidmatan pencegahan penjagaan kesihatan atau pakar. Rancangan lain memberi tumpuan kepada orang yang mempunyai keperluan tertentu, seperti individu yang menghidap diabetes.

Medicare Bahagian D

Rancangan ubat preskripsi ini adalah tambahan kemudian pada tahun 2006. Beberapa syarikat insurans swasta mentadbir Bahagian D.

Syarikat-syarikat ini menawarkan rancangan yang berbeza dari segi kos dan merangkumi senarai ubat yang berbeza.

Untuk menyertai Bahagian D, seseorang mesti membayar yuran tambahan yang disebut jumlah penyesuaian bulanan yang berkaitan dengan pendapatan Bahagian D. Bayaran bergantung kepada pendapatan seseorang.

Banyak pemeriksaan Keselamatan Sosial orang akan mengurangkan premium. Sebaliknya, yang lain akan mendapat bil langsung dari Medicare.

Perkhidmatan yang tidak disediakan oleh Medicare

Sekiranya Medicare tidak menanggung perbelanjaan perubatan atau perkhidmatan, seseorang mungkin ingin mengambil rancangan Medigap untuk perlindungan tambahan.

Syarikat swasta juga menawarkan rancangan Medigap. Bergantung pada rancangan individu, Medigap mungkin merangkumi:

• pembayaran balik
• wang syiling
• potongan
• jaga di luar A.S.

Sekiranya seseorang mempunyai polisi Medigap, Medicare terlebih dahulu akan membayar bahagian yang layak. Selepas itu, Medigap akan membayar selebihnya.

Untuk mempunyai polisi Medigap, seseorang mesti mempunyai kedua-dua Bahagian Medicare A dan B dan membayar premium bulanan.

Dasar Medigap tidak merangkumi ubat preskripsi, yang diliputi oleh rancangan Bahagian D.

Siapa yang layak untuk Medicare?

Seorang individu mesti menjadi salah satu daripada yang berikut untuk layak mendapat Medicare:

• berumur lebih dari 65 tahun
• berumur di bawah 65 tahun dan hidup dengan kecacatan
• sebarang usia dengan penyakit ginjal peringkat akhir atau kegagalan buah pinggang kekal yang memerlukan dialisis atau transplantasi

Mereka juga mesti:

• warganegara A.S. atau pemastautin tetap selama 5 tahun secara berterusan
• layak mendapat faedah Jaminan Sosial dengan pembayaran sumbangan sekurang-kurangnya 10 tahun

Kelayakan berganda

Sebilangan orang layak untuk Medicaid dan Medicare.

Pada masa ini, 12 juta orang mempunyai kedua-dua jenis perlindungan, termasuk 7.2 juta orang dewasa yang lebih tua dengan pendapatan rendah dan 4.8 juta orang yang hidup dengan kecacatan. Ini merangkumi lebih dari 15% orang dengan pendaftaran Medicaid.

Peruntukan berbeza-beza, bergantung pada keadaan A.S. di mana seseorang tinggal.

Siapa yang membayar Medicare?

Sebilangan besar pembiayaan untuk Medicare berasal dari:

• cukai gaji di bawah Akta Caruman Insurans Persekutuan (FICA)
• Akta Caruman Pekerjaan Sendiri (SECA)

Biasanya, pekerja membayar separuh daripada cukai ini, dan majikan membayar separuh yang lain. Wang ini dimasukkan ke dalam dana amanah yang digunakan pemerintah untuk membayar balik doktor, hospital, dan syarikat insurans swasta.

Pembiayaan tambahan untuk perkhidmatan Medicare berasal dari premium, potongan, insurans syiling, dan pembayaran balik.